Об утверждении Административного регламента министерства сельского хозяйства и продовольствия Самарской области по предоставлению государственной услуги "Государственная регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним" (с изменениями на 23 августа 2022 года)

В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

От

(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)

Индекс ________, адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения

Тел.

ОГРН

ИНН

Прошу

Представляю следующие документы:

паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):

серия ___________ номер ___________

полис ОСАГО серия ___________ номер ___________

Документы, подтверждающие право собственности на технику,

Уникальный номер электронного паспорта техники

Иные документы

Сведения об уплате государственной пошлины

(платежное поручение, квитанция об оплате)

Документ N _________; дата "___" ________ 20__ г.; сумма:_________ рублей.

Сведения о технике

Тип

Наименование, марка

Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN)

заводской номер двигателя

Цвет

Год производства

Маяк проблесковый

Оформление доверяется провести:

(Ф.И.О.)

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность,

Телефон

Адрес электронной почты

Руководитель

/

М.П. (при наличии)

"____" _____________ 20__ г.

С обработкой моих персональных данных согласен:

"____" _____________ 20__ г. Подпись ___________

Отметка о принятии заявления

Дата "____" _____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора

Подпись

Информация о проведении осмотра техники

Заполняется заявителем

Осмотр техники прошу провести по адресу:

Лицо, предоставляющее технику,

Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора

Осмотр техники провести по адресу:

Результат осмотра техники

Дата проведения осмотра

"____" _____________ 20__ г.

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора

Подпись

Информация о принятом решении

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ

Дата ______________

Подпись __________

СНЯТЬ С УЧЕТА

Дата _______

Подпись _____

ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ

Дата ________

Подпись ______

ВЫДАТЬ ПСМ (ДУБЛИКАТ ПСМ)

Дата ___________

Подпись ________

ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ

ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________

Дата _______ Подпись ______________

В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ

Дата _______ Подпись __________

Выданы (оформлены) следующие документы:

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)

серия

N

Свидетельство о регистрации техники

серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип 3"

серия

N

Государственный регистрационный знак "Тип 4А"

серия

N

Государственный регистрационный знак "Транзит"

серия

N

Свидетельство на номерной агрегат

серия

N

Электронный паспорт техники

N

Документы выдал

Государственный инженер-инспектор

органа гостехнадзора

Подпись

Документы получил

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Подпись