Приложение 4
(обязательное) согласно
Приложению N 1
Приказа N 183н МЗ РФ от 02.04.2013
ТРАНСФУЗИОННАЯ КАРТА N ________
Дата трансфузии ______________
Реципиент: Донор (ауто):
(нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. ______________________________ Индивидуальный (код) N _____________
N медиц. карты ______________________ Группа крови по АВО ________________
Группа крови по АВО ______ Резус ____ Резус ______________________________
Фенотип ________ антитела ___________ Фенотип С _ с _ D __ Е ___ е __ К __
Мед. показания к проведению трансфузии (по данным этикетки)
компонентов крови ____________________ Макроскопичесая оценка крови и
______________ Hb ________ Ht ________ (или) ее компонента: пригодна/не
Трансфузионный анамнез (трансфузии пригодна к переливанию: ____________
были, не были) _______________________ ____________________________________
Трансфузии по индивидуальному подбору Результат контрольной проверки
в прошлом (были, не были) ____________ группы крови донора по АВО _________
Трансфузионные реакции, осложнения Резус ______________________________
______________________________________
Акушерский анамнез (количество
беременностей)
______________________________________
Особенности течения (самопроизвольные
аборты, гемолитическая болезнь
новорожденного и др.)
______________________________________
Результат контрольной проверки группы
крови по АВО _________________________