форма
НАПРАВЛЕНИЕ
в отделение паллиативной медицинской помощи
Ф.И.О. пациента (полностью): ______________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес пациента: ___________________________________________________________
Наименование ЛПУ, направившего больного: __________________________________
Дата направления: _________________________________________________________
Диагноз (+ код по МКБ-10): ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткие сведения о больном (анамнез заболевания, проводимое лечение,
обоснование направления):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Инструментальные, функциональные и рентгеновские исследования:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач
____________________ ______________________
подпись Ф.И.О.