В администрацию
городского округа Верхняя Пышма
_______________________________
от ____________________________
прожив. _______________________
_______________________________
тел. __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ________________________________________________
(жилое помещение в специализированном жилищном фонде), расположенное по
адресу: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в связи с трудовыми отношениями с _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, учреждения, предприятия, органа власти и пр.)
на следующий состав семьи:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
_______________________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)