ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ПРОЕКТОВ ИНИЦИАТИВНОГО БЮДЖЕТИРОВАНИЯ (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ)
ЗАЯВКА на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования
Фамилия, имя, отчество участника * | |
Контактный телефон участника * | |
Электронная почта участника * | |
Место реализации проекта | |
Наименование проекта | |
Форма представления проекта | Указать: презентация, видео, интернет-брошюра, мультипликационный ролик, фотоколлаж, иное |
Носитель информации | Забрать: бумажный (на ____ листах), электронный, иное (указать) |
Общая стоимость проекта, рублей | |
Сумма финансирования за счет средств бюджета города, рублей | |
Сумма финансирования за счет средств участников инициативной группы, рублей |
Приложение: таблица показателей для оценки проекта инициативного
бюджетирования на _______ л. в ________ экз.
Я как представитель инициативной группы даю согласие на обработку своих
персональных данных, включая их сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, распространение, с целью выполнения всех
действий, необходимых для рассмотрения моей заявки.
______________________ ____________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_____________________________
(дата и время **)
___________________________________________________________________________
* В случае подачи заявки инициативной группой необходимо указать
сведения о представителе этой группы. Заявка подписывается собственноручной
подписью представителя инициативной группы.
** Заполняется представителем районной общественной комиссии.