(в ред. постановления минтруда Ростовской области от 24.08.2021 N 22)
Руководителю органа
социальной защиты населения
_______________________________________
(города, района)
_______________________________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
______________________________________,
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
(адрес, индекс)
Документ, удостоверяющий личность _____
_______________________________________
_______________________________________
(название, серия, N, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия
законного представителя _______________
_______________________________________
_______________________________________
(название, серия, N, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной услуги
"Выдача гражданам направлений на медико-социальную
экспертизу"
Прошу _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________