В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _________________________________
____________________________________
Адрес места жительства (пребывания):
____________________________________
Адрес места фактического проживания:
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по захоронению
Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации, полного кавалера ордена
Славы, Героя Социалистического Труда, Героя Труда Российской Федерации и
полного кавалера ордена Трудовой Славы.
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ, удостоверяющий личность: вид ___________________________________,
серия ___________, N __________________, выдан ____________________________
__________________________________________________________________________,
(кем, когда)
прошу назначить денежную выплату на возмещение расходов по захоронению
Героя _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус умершего)
Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
организацию федеральной почтовой связи, кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N _________ филиала N ______ банка ____________________________
(наименование банковской организации)
___________________________________________________________________________