ФОРМА СПРАВКИ
о месте жительства умершего
Справка
о месте жительства умершего
Выдана ____________________________________________________________________
(наименование органа)
гр. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
"___" ____________ ____ года рождения, проживающему(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
в том, что гр. ________________________________, "___" ___________ ___ года
рождения, по день смерти "___" _____________ ____ г. проживал(а) по адресу:
_______________________________, и совместно с ним (ней) по день его (ее)
смерти по указанному адресу проживали <*>:
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Отношение к члену хозяйства, записанному первым | Записан первым (глава хозяйства) | ||||
Число, месяц, год рождения |
--------------------------------
<*> указываются члены личного подсобного хозяйства, включая умершего.
Справка выдана на основании похозяйственной книги N ______________________,
лицевой счет N ____________________________, и свидетельства о смерти
гражданина для представления по месту требования.
Дата 00.00.0000
_____________________ _________________ ____________________
(должность) (подпись) М.П. (Ф.И.О.)