ЗАЯВКА на предоставление субсидии
1. В соответствии с Порядком предоставления субсидий детским
и молодежным общественным объединениям, осуществляющим свою деятельность
на территории Тверской области, утвержденным Постановлением Правительства
Тверской области от __________________ N _________ (далее - Порядок),
___________________________________________________________________________
(полное наименование детского или молодежного объединения)
(далее - детское или молодежное объединение) сообщает о согласии
участвовать в конкурсном отборе на условиях, определенных Порядком,
и направляет настоящую заявку.
2. Просим предоставить субсидию в размере _____________________________
(_______________________________________) рублей.
(сумма прописью)
N п/п | Наименование показателя предоставляемых сведений | Сведения |
1 | Полное и сокращенное наименование детского или молодежного объединения (в соответствии с учредительными документами) | |
2 | Дата и место регистрации детского или молодежного объединения | |
3 | Организационно-правовая форма детского или молодежного объединения | |
4 | Учредители детского или молодежного объединения | |
физические лица (количество) | ||
юридические лица (перечислить) | ||
5 | Вышестоящая организация (если имеется) | |
6 | Юридический адрес детского или молодежного объединения | |
фактический адрес детского или молодежного объединения | ||
7 | Телефон | |
факс | ||
e-mail | ||
адрес интернет-сайта или интернет-страницы детского или молодежного объединения | ||
8 | Ф.И.О. (при наличии отчества) руководителя детского или молодежного объединения | |
9 | Ф.И.О. (при наличии отчества) главного бухгалтера детского или молодежного объединения | |
10 | Реквизиты детского или молодежного объединения | |
ИНН/КПП | ||
ОГРН, ОКПО, ОКВЭД | ||
расчетный счет | ||
наименование банка | ||
корреспондентский счет | ||
БИК | ||
юридический адрес банка | ||
11 | География деятельности детского или молодежного объединения (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность) | |
12 | Основные направления деятельности детского или молодежного объединения (не более 3) | |
13 | Количество членов детского или молодежного объединения (если имеются) (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период) | |
физических лиц | ||
юридических лиц | ||
14 | Количество сотрудников, участвующих в реализации проекта (программы) | |
15 | Количество добровольцев, участвующих в реализации проекта (программы) | |
16 | Материалы о деятельности детского или молодежного объединения, размещенные в средствах массовой информации (пресса, телевидение, радио), информационно-телекоммуникационной сети Интернет за истекший год (с приложением копий публикаций, сюжетов и подтверждающих документов) | |
17 | Сведения о мероприятиях информационного, консультационного и методического характера, организованных и проведенных в целях тиражирования (распространения) опыта реализации социально значимых проектов (программ) среди иных некоммерческих организаций региона (с приложением подтверждающих документов) | |
18 | Цель предоставления субсидии детским или молодежным объединениям, осуществляющим деятельность на территории Тверской области |
3. В случае принятия решения о предоставлении субсидии
___________________________________________________________________________
(полное наименование детского или молодежного объединения)
берет на себя обязательство выполнять условия предоставления субсидий
детским и молодежным объединениям, осуществляющим деятельность
на территории Тверской области, определенные Порядком, соглашением
о предоставлении из областного бюджета Тверской области субсидий
некоммерческим организациям, не являющимся государственными
(муниципальными) учреждениями, в соответствии с типовой формой,
установленной Министерством финансов Тверской области.
4. Настоящей заявкой подтверждаем, что
__________________________________________________________________________:
(полное наименование детского или молодежного объединения)
а) детское или молодежное объединение является