Орган опеки и Организация Законный представитель
попечительства
______________________ ______________________ ________________________
______________________ ______________________ ________________________
(полное наименование) (полное наименование) (фамилия, имя, отчество)
Адрес местонахождения: Адрес местонахождения: Паспортные данные:
______________________ ______________________ ________________________
______________________ ______________________ ________________________
Банковские реквизиты: Банковские реквизиты: Адрес места жительства:
______________________ ______________________ _______________________
Контактные данные: Контактные данные: Контактные данные:
______________________ ______________________ ________________________
Подпись Подпись Подпись:
уполномоченного уполномоченного
представителя: представителя:
______________________ ______________________ ________________________
_ _ _
МП МП
"__" _____ 20__ года "__" ______ 20__ года "__" ______ 20__ года
Отметка о получении
экземпляра Соглашения
Законным
представителем
"__" ______ 20__ года
Подпись: