Руководителю
КУ РК "Республиканский центр
для детей и подростков
с ограниченными возможностями"
______________________________
от ___________________________
адрес проживания _____________
______________________________
N телефона ___________________
Заявление
Прошу принять _________________________________________________________
(ФИО ребенка)
дата рождения ____________________________________________________________,
диагноз ___________________________________________________________________
в группу дневного пребывания N _____ для получения комплексной реабилитации
и поставить на довольствие на срок с "__" _________ 20__ г. по "__"
___________ 20___ г.
"__" ____________ 20__ г.
Подпись ______________