Руководителю __________________
_______________________________
БУ РК "________________________
______________________________"
комплексный центр социального
обслуживания населения
от гр. ________________________
дата рождения _________________
категория _____________________
_______________________________
(пенсионер, инвалид)
адрес проживания ______________
_______________________________
_______________________________
N телефона ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _________________________________________________
(постоянное, временное на срок...)
обслуживание отделением ___________________________________________________
(наименование отделения Центра)
На условиях ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(бесплатно, частичной, полной оплаты - указать)
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем предоставляемых
услуг, правилами поведения граждан при оказании социальных услуг
ознакомлен.
Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.
В связи с вышеуказанным, разрешаю передачу моих персональных данных в