(оформляется учреждением здравоохранения)
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
престарелого (инвалида, ребенка-инвалида),
оформляющегося в дом-интернат
Наименование учреждения здравоохранения, выдавшего карту ______________
_________________________________ район _____________________________ город
подпись _______________ ФИО _______________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Дата, год рождения ____________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Состояние здоровья ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(передвигается самостоятельно,
находится на постельном режиме)
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего
диагнозов, наличия осложнений, сведения о перенесенных заболеваниях,
наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):
Терапевта (педиатра) __________________________________________________
Фтизиатра _____________________________________________________________
Хирурга _______________________________________________________________
Дермато-венеролога ____________________________________________________
Окулиста ______________________________________________________________
Стоматолога (зубного врача) ___________________________________________
Психиатра _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заключение КЭК психоневрологического диспансера,