ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
____________________________________________
(указывается орган местного самоуправления
____________________________________________
(уполномоченный орган) по месту жительства)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (без сокращений))
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________
___________________________________________,
(указывается почтовый индекс, наименование
региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры, комнаты)
телефон ___________________________________,
электронный адрес __________________________
Заявление
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество <*> | Число, месяц, год рождения | Степень родства |
--------------------------------
<*> В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.
Документ, подтверждающий правовые основания владения и пользования
жилым помещением, в котором зарегистрирован я и члены моей семьи:
___________________________________________________________________________
(указываются наименование документа (договор социального найма,
свидетельство на право собственности и т.п.), его реквизиты (дата, номер))