В _______________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела управления) социальной
_________________________________________
защиты населения, центра)
Заявление
о предоставлении справки о получении (неполучении)
мер социальной поддержки
Ф.И.О. (без сокращений) дата рождения _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________________
серия ___________ N _____________
кем выдан _________________________________________________________________
дата выдачи _______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города,
села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства <*> ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
--------------------------------
<*> не заполняется в случае, если адрес совпадает с адресом регистрации
по месту жительства (пребывания)
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты (указывается по желанию, при наличии) _____________
___________________________________________
Прошу предоставить справку о получении (неполучении) мной мер социальной