Руководителю уполномоченного органа
____________________________________________
(Ф.И.О.)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица,
осуществившего погребение умершего
Почетного гражданина или его представителя)
____________________________________________
(телефон лица, осуществившего погребение
умершего Почетного гражданина)
____________________________________________
(почтовый адрес лица, осуществившего
погребение умершего Почетного гражданина)
____________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность лица, осуществившего
погребение умершего
Почетного гражданина)
Ходатайство | ||||||||||||
Прошу оплатить фактически понесенные расходы на погребение Почетного гражданина города Тюмени _____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество Почетного гражданина) | ||||||||||||
Денежные средства для оплаты фактически понесенных расходов на погребение Почетного гражданина города Тюмени прошу перечислить на счет в кредитной организации _____________________________________________________________________________ (полное наименование банка, ИНН, КПП, БИК, расчетный и корреспондирующий счет банка, лицевой счет лица, осуществившего погребение умершего Почетного гражданина) | ||||||||||||
К ходатайству прилагаю следующие документы (необходимо отметить "V"): | ||||||||||||
┌-‰ └-- | документ, удостоверяющий личность лица, осуществившего погребение умершего Почетного гражданина, или представителя; | |||||||||||
┌-‰ └-- | документ, подтверждающий полномочия представителя лица, осуществившего погребение умершего Почетного гражданина (в случае обращения представителя лица, осуществившего погребение умершего Почетного гражданина); | |||||||||||
┌-‰ └-- | свидетельство о смерти Почетного гражданина, справка о смерти Почетного гражданина | |||||||||||
┌-‰ └-- | документы, подтверждающие фактически понесенные расходы на погребение умершего Почетного гражданина. | |||||||||||
Выбранный способ направления результата рассмотрения ходатайства отметить знаком "V" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||||
Способ направления результата | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | |||||||||
адрес электронной почты _______________________ | ||||||||||||
"___" __________ 20___ г. | _______________________________________________ (подпись лица, осуществившего погребение умершего Почетного гражданина, или его представителя) | |
Принял ходатайство: | _______________________________________________________ (дата, должность, подпись, Ф.И.О.) | |