Руководителю уполномоченного органа
______________________________________________
(Ф.И.О.)
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество Почетного гражданина)
______________________________________________
(телефон Почетного гражданина)
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
(место жительства Почетного гражданина)
______________________________________________
______________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность Почетного гражданина (серия, номер,
орган, выдавший документ, дата выдачи)
Ходатайство о прекращении реализации прав Почетного гражданина | ||||||||||
Прошу прекратить реализацию прав (необходимо отметить "V"): | ||||||||||
┌-‰ └-- | получение ежегодного материального вознаграждения в размере девяноста пяти тысяч рублей, выплачиваемого ко Дню города | |||||||||
┌-‰ └-- | получение ежемесячной материальной помощи в размере пятнадцати тысяч рублей (для Почетных граждан, получающих пенсии по старости или по инвалидности) | |||||||||
┌-‰ └-- | получение ежемесячной денежной выплаты для возмещения расходов: (нужное подчеркнуть) | |||||||||
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, телефонной связи в размере двух тысяч рублей, в том числе ста пятидесяти рублей на услуги телефонной связи; | ||||||||||
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг в размере одной тысячи восьмисот пятидесяти рублей без возмещения расходов на услуги телефонной связи; | ||||||||||
┌-‰ └-- | получение оплаты расходов на добровольное медицинское страхование. | |||||||||
выбранный способ направления результата рассмотрения ходатайства отметить знаком "V" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||
Способ направления результата | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | |||||||
адрес электронной почты ________________________ | ||||||||||
"___" __________ 20___ г. | _______________________________________________ (подпись Почетного гражданина) | |
Принял ходатайство: | ______________________________________________________ (дата, должность, подпись, Ф.И.О.) | |