Руководителю уполномоченного органа
________________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество Почетного
гражданина или его представителя)
________________________________________
(телефон Почетного гражданина)
________________________________________
(место жительства Почетного гражданина)
________________________________________
(данные документа, удостоверяющего
личность Почетного гражданина (серия,
номер, орган, выдавший документ,
дата выдачи)
Ходатайство о реализации прав Почетного гражданина | ||||||||||
Прошу предоставить как Почетному гражданину города Тюмени (необходимо отметить "V"): | ||||||||||
┌-‰ └-- | ежегодное материальное вознаграждение в размере девяноста пяти тысяч рублей, выплачиваемое ко Дню города; | |||||||||
┌-‰ └-- | ежемесячную материальную помощь в размере пятнадцати тысяч рублей (для Почетных граждан города Тюмени, получающих пенсии по старости или по инвалидности); | |||||||||
┌-‰ └-- | ежемесячную денежную выплату для возмещения расходов: (нужное подчеркнуть) | |||||||||
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, телефонной связи в размере двух тысяч рублей, в том числе ста пятидесяти рублей на услуги телефонной связи; | ||||||||||
по оплате жилого помещения, коммунальных услуг в размере одной тысячи восьмисот пятидесяти рублей без возмещения расходов на услуги телефонной связи; | ||||||||||
┌-‰ └-- | оплату расходов на добровольное медицинское страхование. | |||||||||
Реквизиты лицевого счета в кредитной организации для перечисления вышеуказанных выплат ________________________________________________________________________. | ||||||||||
К ходатайству прилагаю следующие документы (необходимо отметить "V"): | ||||||||||
┌-‰ └-- | документ, удостоверяющий личность Почетного гражданина или его представителя; | |||||||||
┌-‰ └-- | документ, подтверждающий полномочия представителя Почетного гражданина (в случае обращения представителя Почетного гражданина); | |||||||||
┌-‰ └-- | пенсионное удостоверение Почетного гражданина или иной документ, подтверждающий назначение Почетному гражданину пенсии по старости или по инвалидности (для предоставления ежемесячной материальной помощи в размере пятнадцати тысяч рублей); | |||||||||
┌-‰ └-- | договор об оказании услуг связи (для предоставления ежемесячной денежной выплаты для возмещения расходов по оплате жилого помещения, коммунальных услуг). | |||||||||
Выбранный способ направления результата рассмотрения ходатайства отметить знаком "V" | в виде бумажного документа | в виде электронного документа | ||||||||
При личном обращении | Почтовым отправлением | Посредством электронной почты | ||||||||
Способ направления результата | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | ┌-‰ └-- | |||||||
адрес электронной почты _________________________ | ||||||||||
"___" _____________ 20___ г. | _______________________________________________ (подпись Почетного гражданина или представителя) | |
Принял ходатайство: | _______________________________________________________ (дата, должность, подпись, Ф.И.О.) | |