_________________________________________
(наименование территориального управления
Министерства социального развития
Пермского края,
_________________________________________
в которое предоставляется заявление)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
________________________________________,
(дата рождения гражданина)
________________________________________,
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
_________________________________________
(адрес места проживания)
_________________________________________
(контактный телефон,
e-mail (при наличии))
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи на приобретение цифрового оборудования для приема общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и обязательного общедоступного телеканала Пермского края
Прошу предоставить материальную помощь на приобретение цифрового оборудования для приема общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и обязательного общедоступного телеканала Пермского края, так как не имею:
- телевизора с возможностью приема цифрового сигнала;
- цифрового оборудования для эфирного приема телевизионного вещания;
- комплекта спутникового оборудования для приема цифрового телевизионного вещания
и являюсь:
- участником Великой Отечественной войны;
- инвалидом Великой Отечественной войны;
- лицом, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР; лицом, награжденным орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;
- одиноко проживающим пенсионером - получателем социальной доплаты к пенсии;
- пенсионером - получателем социальной доплаты к пенсии, проживающим в составе семьи, состоящей только из совместно проживающих неработающих граждан пенсионного возраста и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп.
(нужное подчеркнуть)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен.
_____________ (подпись) | (_________________) (Ф.И.О.) | "____" _________________ г. (дата заполнения заявления) |