"УТВЕРЖДЕНО
Указом
губернатора
Пермского края
от 01.06.2010 N 34
ФОРМА N 3
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
к присвоению почетного звания "Наставник Пермского края"
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Гражданство ____________________________________________________________
3. Должность, место работы ________________________________________________
(полное наименование должности и организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(страна, край, область, город, район, населенный пункт)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование образовательной
организации, год окончания)
___________________________________________________________________________
7. Дополнительное профессиональное
образование ________________________________________
(вид дополнительного профессионального
образования,
___________________________________________________________________________
название профессиональной программы, наименование образовательной
организации, год получения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Ученая степень,
ученое звание ____________________________________________________