___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, не являющегося
государственным (муниципальным) учреждением (Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя), включенного в реестр
поставщиков социальных услуг, но не участвующего в
выполнении государственного задания (заказа),
которое (который) предоставило (предоставил) гражданам
социальные услуги в соответствии с индивидуальной программой
предоставления социальных услуг (далее -
юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)
Реестр
получателей социальных услуг
за ______________________________________
(указать период (месяц, квартал, год)
N п/п | Ф.И.О. получателя социальной услуги | Паспортные данные получателя социальной услуги (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | Адрес по месту регистрации | Адрес по месту жительства | Реквизиты договора о предоставлении социальных услуг (дата, номер) | Реквизиты индивидуальной программы предоставления социальных услуг (дата выдачи, номер) | Наименование социальной услуги | Объем социальной услуги, предусмотренный индивидуальной программой предоставления социальных услуг (ед.) | Объем социальной услуги, фактически предоставленный (ед.) | Сумма платы за предоставленную социальную услугу (руб.) * |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _____________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)
"___"______________ 20__ г.
___________________________________________________________
* Не заполняется при предоставлении социальных услуг бесплатно по основаниям, предусмотренным пунктом 4.1 Порядка предоставления социальных услуг на дому, пунктом 4.1 Порядка предоставления социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания, утвержденных постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 22.12.2014 N 515 "Об утверждении порядков предоставления социальных услуг на дому, в полустационарной форме социального обслуживания и срочных социальных услуг", и (или) пунктом 4.2 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания, утвержденного постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 22.12.2014 N 517 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания".