Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Предоставление адресной социальной помощи в натуральном виде" (с изменениями на 20 ноября 2023 года)



Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Предоставление адресной
социальной помощи
в натуральном виде"


                                 СОГЛАСИЕ

                     на обработку персональных данных


Субъект персональных данных, ______________________________________________

___________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер и дата выдача паспорта, наименование выдавшего паспорт органа

                (иного документа, удостоверяющего личность)

Место жительства: _________________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

___________________________________________________________________________

       улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании

___________________________________________________________________________

   записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту

                                жительства)

В лице  представителя  субъекта  персональных данных  (заполняется в случае

получения согласия от представителя субъекта персональных данных)

___________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________

                                    (серия, номер и дата выдача паспорта,

___________________________________________________________________________

  наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего

                              личность)

Место жительства: _________________________________________________________

                   (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

___________________________________________________________________________

   улица, номер дома, корпуса, квартиры, указываются на основании записи