О внесении изменений в приказ министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 02.11.2012 N 644 "Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление путевок на санаторно-курортное лечение отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги за счет средств федерального бюджета"

Представитель:                                       Руководителю

___________________________               _________________________________

(Ф.И.О. полностью)                            (наименование учреждения)

паспорт серия______ N _____               _________________________________

выдан (кем, когда)_________                      (Ф.И.О. руководителя)

___________________________              _________________________________,

дата рождения _____________             (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

место рождения_____________              __________________________________

контактный телефон:________                       проживающего по адресу:

                                         __________________________________

                                             (индекс, город, район, село)

                                         улица ____________________________

                                         дом ______, корпус______, кв._____

                                         контактный телефон: ______________

                                         паспорт (свидетельство)

                                         серия ______ N ___________________

                                         выдан (кем, когда)________________

                                         __________________________________

                                         дата рождения ____________________

                                         место рождения ___________________

                                         СНИЛС ___________________________,

                                         (указывается в случае предъявления

                                            льготополучателем страхового

                                            свидетельства обязательного

                                              пенсионного страхования)

                                         являющегося:

                                         инвалидом _____ группы

                                         ребенком-инвалидом

                                         ветераном ________________________