О Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в поликлинических и стационарных условиях в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области (с изменениями на 15 мая 2020 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 06.05.2024 N 1032-п)

N

Дата и время консультации

Плановый/экстренный

Ф.И.О. пациента, возраст, N амбулаторной карты, адрес

Ф.И.О., должность специалиста, запрашивающего консультацию

Ф.И.О., должность специалистов, участвующих в консультации

Причина обращения

Диагноз

Рекомендации

Диагностика

Лечение

Диагностика

и лечение редких, тяжелых, атипичных заболеваний

Отсутствие специалистов

Разбор жалоб

Запрос пациента

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14