ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ ВРАЧЕБНОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся), ____________________________________________
________________________________________ дата рождения ___________________,
(Ф.И.О. пациента/законного представителя
(родители, усыновители, опекуны))
настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 20 Федерального закона от
21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации", согласно моей воле, в доступной для меня форме,
проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации
по поводу:
а) моей болезни ___________________________________________________________
б) болезни ___________________________________ дата рождения _____________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет,
недееспособного)
представляемого мной на основании _________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа,
кем, когда выдан)
2. Я получил(а) полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие
ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения
телемедицинской консультации.
3. Добровольно, в соответствии со ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" даю
свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской
консультации.
4. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации.
5. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации
заключения будут иметь рекомендательный характер и что дальнейшее ведение