О Порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в поликлинических и стационарных условиях в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области (с изменениями на 15 мая 2020 года) (утратил силу на основании приказа Министерства здравоохранения Свердловской области от 06.05.2024 N 1032-п)

Дата проведения консультации: _____________________________________________

Пациент: __________________________________________________________________

Дата рождения: ____________________________________________________________

Пациент представлен на консультацию врачом:

_____________________________________

___________________________________________________________________________

                   (фамилия имя отчество, специальность)

В настоящее время пациент находится  на  стационарном  лечении   (отделение

____________________), на амбулаторном лечении ____________________________

___________________________________________________________________________

Жалобы (со слов пациента, со слов лечащего врача): ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анамнез заболевания (со слов пациента, со слов лечащего врача): ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (со слов пациента, со слов лечащего врача): _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________