"Приложение N 14
к Порядку
организации работы по оформлению
и выдаче удостоверений и дубликатов
удостоверений о праве на меры
социальной поддержки отдельным
категориям граждан, проживающих
в Воронежской области
Руководителю департамента
социальной защиты
Воронежской области
_____________________________
гр. _________________________
____________________________,
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение о праве на меры социальной поддержки по
категории __________________________________________________ в соответствии
___________________________________________________________________________
(полное наименование нормативного правового акта)
Сведения о проживании и (или) прохождении военной службы (службы) в зонах
радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, адрес, сроки проживания и (или) прохождения
___________________________________________________________________________
военной службы (службы))
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1)
2)
и т.д.
"___" _________ 20__ года Подпись __________________
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление