Руководителю

                                    КГКУ "Камчатский центр по выплате

                                    государственных и социальных пособий"

                                    от ____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                    являющегося представителем (опекуном,

                                    попечителем) над

                                    _______________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    зарегистрированного по месту жительства

                                    (пребывания) по адресу:

                                    _______________________________________

                                              (населенный пункт)

                                    ул. _____________________д. ___ кв. ___

                                    дом ___________________________________

                                        (индивидуальный, многоквартирный -

                                                  нужное вписать)

                                    квартира ______________________________

                                           (государственная, муниципальная,

                                      частная, отдельная или коммунальная -

                                                   нужное вписать)

                                    отопление _____________________________

                                           (центральное, печное, от бойлера

                                              на нефтяном жидком топливе)

                                    проживающего по адресу:

                                    _______________________________________

                                              (населенный пункт)

                                    ул. _____________________д. ___ кв. ___

                                    телефон сотовый _______________________

                                    телефон домашний ______________________

                                    управляющая компания __________________

                                    _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу     предоставить    (возобновить    предоставление,    продолжить

предоставление  - нужное подчеркнуть) мне (моему ребенку, опекаемому, лицу,

находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

       (указать Ф. И. О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося

                            под попечительством)

    по льготной категории _________________________________________________

    ┌‰

    └… ежемесячную   денежную   выплату   (ЕДВ)   (для   ветеранов   труда,

реабилитированных   лиц,  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий,  ветеранов ВОВ ст. 20, не получающих ЕДВ в отделении Пенсионного

фонда Российской Федерации по иным основаниям);

    ┌‰

    └… ежемесячную  денежную  компенсацию  части  платы  за жилое помещение

и  (или)  коммунальные  услуги (ЕДК) по месту жительства (месту пребывания)

(нужное подчеркнуть)

    по адресу: ________________________________________, д. ____, кв. ____,

    и (или) ежемесячную денежную компенсацию  расходов  на уплату взноса на

капитальный  ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме (только для

собственников  жилых  помещений),  находящегося  в  моей  (долевой) (нужное

подчеркнуть)  собственности  жилого  помещения,  расположенного  по адресу:

__________________________________________________________ д. ___, кв. ___;

    ┌‰

    └… ежегодную денежную компенсацию части платы за топливо и транспортные

услуги для его доставки;

    ┌‰

    └…  ежемесячную  социальную  выплату (для участников ВОВ, ЖБЛ, узников,

супруги  погибшего/умершего  инвалида  или  участника  ВОВ,  ветеранов  ВОВ

ст. 20);

    ┌‰

    └… ежегодную денежную выплату (донорам).

    При  расчете  ЕДК  в части платы за жилое помещение на период иждивения

(очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи:

___________________________________________________________________________

         (Ф. И. О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда,

                          ветеранов ВОВ ст. 20)

    При  расчете  ЕДК и (или) ежегодной денежной компенсации части платы за

топливо  и  транспортные  услуги  для его доставки прошу учесть членов моей

семьи (семьи ребенка-инвалида, опекаемого, находящегося под попечительством

-  нужное  подчеркнуть)  (заполняется  для инвалидов войны, участников ВОВ,

военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной

службы,   ветеранов   боевых   действий,  членов  семьи  погибшего/умершего

инвалида,   участника   ВОВ   или   ветерана   боевых   действий,  узников,

детей-инвалидов,    граждан,    пострадавших   от   воздействия   радиации,

реабилитированных   лиц,  лиц,  признанных  пострадавшими  от  политических

репрессий, специалистов, работающих и проживающих в сельской местности):

- ________________________________________________________________________;

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________;

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________;

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

    При  расчете ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса

на  капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме прошу учесть

членов  моей  семьи  (семьи  опекаемого, находящегося под попечительством -

нужное  подчеркнуть)  (заполняется  для  инвалидов  войны,  участников ВОВ,

военнослужащих, получивших инвалидность при исполнении обязанностей военной

службы,   ветеранов   боевых   действий,  членов  семьи  погибшего/умершего

инвалида,  участника  ВОВ  или  ветерана боевых действий, узников, граждан,

пострадавших от воздействия радиации):

- ________________________________________________________________________;

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________;

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ________________________________________________________________________.

         (Ф. И. О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

    По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

    по месту жительства _______ человек,

    из них членов моей семьи,  включая  меня,  ______  человек (заполняется

заявителем  только  в случае регистрации нескольких семей по всему дому без

указания номера квартиры).

    По месту пребывания ______ человек,

    из них членов моей семьи,  включая  меня,  ______  человек (заполняется

заявителем  только  в случае регистрации нескольких семей по всему дому без

указания номера квартиры).

    Выплаты прошу производить через отделение почтовой связи N ____________

(кредитное учреждение N ______________ на лицевой счет N ________________).

    Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

    Ознакомлен   (а),   что   предоставление   заведомо   ложных   и  (или)

недостоверных  сведений,  а  равно умолчание о фактах, влекущих прекращение

выплаты  пособий,  компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является

уголовно  наказуемым  деянием,  ответственность  за  которое  предусмотрена

статьей   159.2    Уголовного    кодекса    Российской    Федерации,   либо

правонарушением,  ответственность   за  которое  наступает  по  основаниям,

предусмотренным  статье  7.27  Кодекса  об административных правонарушениях

Российской Федерации.

    Обязуюсь  в  течение  10  рабочих дней со дня наступления нижеуказанных

обстоятельств,  уведомить КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных