Форма
Направление
на исследование на грипп и другие ОРВИ
1. Медицинская организация, направляющая материал _________________________
2. Ф.И.О. больного ________________________________________________________
3. Дата рождения __________________________________________________________
4. Область Челябинская, район _____________________________________________
нас. пункт _____________________ ул. ___________________ д. ______ кв. ____
5. Предварительный диагноз (указать степень тяжести) ______________________
___________________________________________________________________________
6. Кем направлен (Ф.И.О. врача, должность) ________________________________
7. Наличие вакцинации против гриппа в 2016 г. да/нет, дата ________________
8. Для женщин наличие беременности да/нет
9. Наличие у больного сахарного диабета да/нет
10. Наличие у больного ожирения да/нет
11. Наличие у больного сердечной патологии да/нет
12. Наличие у больного легочной патологии да/нет
13. Наличие у больного ВИЧ-инфекции да/нет
14. В течение 7 дней прибыл из-за рубежа да/нет
15. Является ли сотрудником животноводческого (птицеводческого) хозяйства,
или фермером да/нет
16. Дата и время взятия материала для исследования ________________________
17. Вид материала _________________________________________________________
18. Пробы отбирали (Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________