Руководителю областного государственного
казенного учреждения "Управление
социальной защиты населения по
_______________________________________"
(фамилия, имя и отчество
(если имеется) руководителя)
от _____________________________________
(фамилия, имя и отчество
(если имеется) гражданина)
проживающего(ей) по адресу:____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина полностью,
дата и год рождения)
ежемесячную социальную выплату отдельным категориям граждан, проживающих на
территории Иркутской области и нуждающихся в проведении процедур
гемодиализа, в 20__ году (далее - ежемесячная социальная выплата).
К заявлению прилагаю:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ___________________________________________________________________.
Ежемесячную социальную выплату прошу предоставлять следующим способом
(с указанием реквизитов и наименования организации):
___________________________________________________________________________
(на счет, открытый в банке или иной кредитной организации, либо через
организации федеральной почтовой связи или иные организации, осуществляющие
доставку ежемесячной социальной выплаты)