Прошу выдать мне удостоверение "получившего (ей) или перенесшего (ей)
лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей)
инвалидом" на имя
___________________________________________________________________________
___________________________________________________ с пометкой "посмертно".
(фамилия, имя, отчество умершего)
В повторный брак не вступал(а) (для вдов (вдовцов)).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
__________________________________ _______________________ _______________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя) (дата)
Заявление и документы принял(а) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,
подпись, дата)
Форма N 3
Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефоны:______________________________
_______________________________________
_______________________________________