Прошу выдать мне "удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием, вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего(ей) инвалидом."
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________ _______________ ___________________________________
(подпись заявителя) (дата) (Ф.И.О. заявителя)
Заявление и документы принял(а) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,
подпись, дата)
Форма N 2
Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефоны: _____________________________
_______________________________________
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (вид, серия, N, дата выдачи,
орган, выдавший документ)