"Приложение N 1
к Положению о предоставлении
отдельным категориям граждан
мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и (или)
коммунальных услуг в форме
компенсационных выплат
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного органом местного самоуправления на
предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения
и (или) коммунальных услуг)
Заявление
о назначении компенсации
Гражданин _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Адрес _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается адрес жилого помещения, в отношении которого гражданин
претендует на получение компенсации)
Номер телефона (при наличии) _________________________________________.
СНИЛС (при наличии) __________________________________________________.
1. Прошу предоставлять компенсацию по основанию _______________________
_______________________________________________________________________
(указать основание)
2. _____________________________________ задолженность по оплате жилого
(указать имею/ не имею)
помещения и (или) коммунальных услуг в виде неисполнения мной вступившего в
законную силу судебного постановления о взыскании задолженности по оплате
жилого помещения и (или) коммунальных услуг или соглашения о погашении
задолженности по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг.
3. * На день обращения членом (членами) моей семьи, проживающими
совместно, является (являются):