Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Определение условий на проектирование
объектов в части благоустройства прилегающей
территории и отвода сточных вод"
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента городского
хозяйства и экологии Администрации
городского округа Самара
от ________________________________________
(наименование заявителя - юридического лица,
___________________________________________
юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.
___________________________________________
руководителя, телефон, ИНН/ОГРН;
___________________________________________
Ф.И.О. заявителя - физического лица, адрес
___________________________________________
регистрации, телефон)
___________________________________________
Заявление о выдаче условий на проектирование объектов
в части благоустройства прилегающей территории
и отвода сточных вод
Прошу подготовить условия на проектирование ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
согласно разрешению Департамента градостроительства городского округа
Самара ___________ от __________________.
Приложение: | 1. | Разрешение на получение условий на проектирование объектов в части благоустройства прилегающей территории и отвода сточных вод. |
2. | Правоустанавливающие документы на земельный участок. | |
3. | Документ, удостоверяющий личность заявителя (физического или юридического лица). |
_________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Заместитель главы
городского округа - руководитель
Департамента городского хозяйства
и экологии Администрации
городского округа Самара
А.С.СЕМЕНОВ