Форма
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в _____________ районе
Департамента Смоленской области
по социальному развитию
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной пожизненной выплаты
Гр. ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
адрес места жительства (места пребывания) заявителя: ______________________
__________________________________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии) заявителя: __________________________
__________________________________________________________________________,
телефон заявителя: _______________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан |
Данные о представителе заявителя (в случае подачи заявления представителем
заявителя):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________,
(паспортные данные)
__________________________________________________________________________,
(сведения о месте жительства, месте пребывания)
__________________________________________________________________________.
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
заявителя, дата, номер, серия (при наличии)
__________________________________________________________________________.