Директору государственного
учреждения Тульской области
_______________________________
_______________________________
от ____________________________
_______________________________
СНИЛС: ________________________
Паспорт
серия: ________________________
номер: ________________________
выдан: ________________________
_______________________________
дата выдачи:
_______________________________
Адрес: ________________________
_______________________________
_______________________________
Телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технического средства
реабилитации во временное пользование
Прошу предоставить техническое средство реабилитации во временное
пользование на период с "__" ___________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование технического средства реабилитации)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________