Директору государственного
учреждения Тульской области
________________________________
________________________________
от _____________________________
________________________________
СНИЛС: _________________________
Паспорт
серия: _________________________
номер: _________________________
выдан: _________________________
________________________________
дата
выдачи: ________________________
Адрес: _________________________
________________________________
________________________________
Телефон: _______________________
заявление.
Данным заявлением предоставляю свое согласие государственному
учреждению Тульской области "__________________________________________" и
в пользу третьих лиц на обработку моих персональных данных в соответствии с
Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" в
целях обеспечения меня техническими средствами реабилитации.
________________________
(подпись)
________________________
(дата)