В областное государственное
казенное учреждение
"Центр социальных выплат"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _______
_________________________________________
(наименование, серия, номер,
кем выдан, когда)
_________________________________________
_________________________________________
Адрес по месту регистрации ______________
_________________________________________
Адрес по месту пребывания _______________
_________________________________________
Телефон _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА СОДЕРЖАНИЕ РЕБЕНКА,
НАХОДЯЩЕГОСЯ ПОД ОПЕКОЙ (ПОПЕЧИТЕЛЬСТВОМ)
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу назначить денежные средства на содержание ___________________________
__________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество подопечного ребенка, число, месяц, год рождения)
___________________________________________________________________________
находящегося у меня под опекой (попечительством) с
___________________________________________________________________________
(указывается дата назначения гражданина опекуном (попечителем) ребенка
в соответствии с приказом органа опеки и попечительства)