Руководителю
Уполномоченного органа
(Ф.И.О.)
ЗАЯВКА НА ПРЕКРАЩЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ НЕДРАМИ
Прошу прекратить право пользования недрами по лицензии:
__________________________________________________________________________,
(номер действующей лицензии, время выдачи)
выданной __________________________________________________________________
(наименование субъекта предпринимательской деятельности, которому
была выдана лицензия)
___________________________________________________________________________
(юридический и фактический адрес предприятия или ИП)
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты заявителя, ИНН/ОГРН)
по участку недр ___________________________________________________________
(наименование объекта (участка), вид сырья)
с целью __________________________________________________________________,
(вид пользования недрами)
по причине ________________________________________________________________
(указать причину отказа от права пользования недрами)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с "_" _________ 20_ г.
Приложения:
1. Оригинал лицензии с дополнениями.
2. Формы государственной статистической отчетности 5-ГР, 2-ЛС, 4-ЛС (в
зависимости от вида полезных ископаемых).
3. Сведения о проведенных работах по рекультивации нарушенных земель
при пользовании недрами (с приложением копии акта приема-передачи
земельного участка).
4. Копия акта консервации подземного водозабора (скважины) (для