__________________________________________________________ (наименование государственного областного казенного учреждения - центра социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УСЛУГ
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
(телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
СНИЛС (при отсутствии - место рождения) | |||
Место работы ______________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, организации)
Не работаю с ______________________________________________________________
(указать дату)
Вид пенсионного обеспечения:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… Пенсия за выслугу лет └═… Пенсия по старости └═… Пенсия по инвалидности
┌═‰ ┌═‰
└═… Пенсия по случаю потери кормильца └═… Социальная пенсия
Орган, осуществляющий выплату пенсии:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… Пенсионный фонд РФ └═… Минобороны России └═… МВД России
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… МЧС России └═… ФСКН России └═… ФСИН России
┌═‰
└═… Иной орган (указать какой) ____________________________________________
Льготный социальный статус ________________________________________________
(указать категорию)