НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Почетный знак
"За заслуги перед городом Южно-Сахалинском"
___________________________________________
(степень почетного знака)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(наименование организации, учреждения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол ____________________ 4. Дата рождения ______________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
поселок, село, деревня)
___________________________________________________________________________
6. Домашний адрес _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________