Недействующий

О внесении изменений в Порядок реализации дополнительных мер социальной поддержки, установленных на территории городского округа "Город Южно-Сахалинск", утвержденный постановлением администрации города Южно-Сахалинска от 02.03.2015 N 467-па



Приложение N 1
к постановлению
администрации г. Южно-Сахалинска
от 15.08.2018 N 1988-па



Приложение N 1
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"


                                 Директору Департамента социальной политики

                                 администрации города Южно-Сахалинска

                                 от _______________________________________

                                 __________________________________________

                                 проживающего по адресу: __________________

                                 __________________________________________

                                 телефон __________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу оказать мне (моей семье) дополнительные меры социальной поддержки

в виде ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (В заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя

          к обращению за указанной выплатой, указать материальное

           и бытовое положение заявителя, состав и доход семьи)

Средства прошу перечислить на лицевой счет N ____________________ в филиале

N _____________.


"___" __________ 20___ г. _________________ _______________________________

                              (подпись)          (расшифровка подписи)


Я, ________________________________________________________________________

     (даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

           указанных в заявлении и представленных мною документах)

Я, ________________________________________________________________________