Приложение N 1
к Порядку
реализации дополнительных мер
социальной поддержки,
установленных на территории
городского округа
"Город Южно-Сахалинск"
Директору Департамента социальной политики
администрации города Южно-Сахалинска
от _______________________________________
__________________________________________
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) дополнительные меры социальной поддержки
в виде ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(В заявлении необходимо указать обстоятельства, побудившие заявителя
к обращению за указанной выплатой, указать материальное
и бытовое положение заявителя, состав и доход семьи)
Средства прошу перечислить на лицевой счет N ____________________ в филиале
N _____________.
"___" __________ 20___ г. _________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я, ________________________________________________________________________
(даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
указанных в заявлении и представленных мною документах)
Я, ________________________________________________________________________