Регистрационный номер: ЛО-22-02-___________________ от_____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
регистрационный N _______________ лицензии от "___" ______________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи (указать нужное):
___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ с изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ с изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии
___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
___ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
___ с истечением срока действия лицензии по основаниям, указанным в
части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ