Регистрационный номер: ЛО-22-03-______________________ от _________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
регистрационный N _________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г.
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи (указать нужное):
___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ с изменением наименования юридического лица
___ с изменением места нахождения юридического лица
___ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
осуществления, указанным в лицензии
___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
___ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии
___ с истечением срока действия лицензии по основаниям, указанным в
части 4 статьи 22 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"
N п/п | Наименование сведений | Сведения о лицензиате |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
5. | Новый адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня осуществляемых работ, услуг на объекте (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________ Перечень работ (услуг): __________________________ |
6. | Новые работы, услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, с указанием адреса места осуществления (заполняется при намерении лицензиата выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________ Перечень работ (услуг): __________________________ |
7. | Адрес (адреса) по которым прекращена деятельность, либо перечень работ, услуг, выполнение которых прекращается по конкретному адресу осуществления деятельности, указанного в лицензии (с указанием даты, с которой фактически она будет прекращена) | Адрес места осуществления (с указанием почтового индекса): __________________________ Перечень работ (услуг): __________________________ Дата прекращения деятельности: ____ |
8. | ОГРН | |
9. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____ |
10. | ИНН | |
11. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата постановки на учет: ____ |
12. | ГРН (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица) | |
13. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в ЕГРЮЛ (заполняется при реорганизации юридического лица; изменении наименования юридического лица или места нахождения юридического лица) | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата внесения сведений: ____ |
11. | Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии) | Сведения представлены в лицензионном деле |
15. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) (выписка из ЕГРН или свидетельство о государственной регистрации права собственности лицензиата, права хозяйственного ведения или оперативного управления, зарегистрированный договор аренды и др.) (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления не указанному в лицензии) | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Номер государственной регистрации права или кадастровый номер объекта: __________________________ Дата государственной регистрации права: __________________________ |
16. | Реквизиты документов, содержащих сведения о наличии заключений органов внутренних дел о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список 1 прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны (заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии) | Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата: _________________ Номер: _______________ |
17. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии | Дата: ________________ Номер: _______________ |
18. | Контактный телефон (с указанием кода), адрес электронной почты (в случае, если имеется) | Телефон: __________________ Адрес электронной почты: ___ |
19. | Форма получения лицензии (уведомления об отказе в переоформлении лицензии) | Указать нужное: __ на бумажном носителе лично __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении (по адресу, указанному в п. 4 заявления) __ в форме электронного документа |