Регистрационный номер: ЛО-22-01-___________________ от ____________________
(заполняется Минздравом Алтайского края)
В Министерство здравоохранения
Алтайского края
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
регистрационный N ___________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
в связи (указать нужное):
___ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования
___ с реорганизацией юридических лиц в форме слияния
___ с изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в
случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
___ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
___ с изменением места нахождения юридического лица или места жительства
индивидуального предпринимателя
___ с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест ее осуществления, указанным в лицензии
___ с прекращением выполнения перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности
___ с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по
адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
___ с намерением лицензиата выполнять работы, оказывать услуги,
составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии