ПРИМЕРНАЯ ФОРМА
Бланк органа опеки и попечительства
____________________________________
(наименование нормативного правового
акта органа опеки и попечительства
(постановление, распоряжение и др.))
О назначении опекуна (попечителя)
несовершеннолетнему
____________________________________
(Ф.И.О. несовершеннолетнего)
Рассмотрев заявление гражданина(ки)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
с просьбой о назначении его (ее) опекуном (попечителем) на безвозмездной
(возмездной) основе несовершеннолетнего
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения _____________________________________, проживающего по адресу
__________________________________________________________________________,
(указывается адрес места проживания с индексом)
и принимая во внимание, что:
1. Родители несовершеннолетнего:
Отец
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., адрес места проживания (при наличии), а также причины утраты
родительского попечения)