___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации положений Порядка
осуществления выплаты ежемесячных пособий гражданам, имеющим звание
"Почетный гражданин Белгородской области)
Заявление о назначении ежемесячного пособия
От ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
гражданина Российской Федерации, проживающего в Белгородской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации места жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Законный представитель недееспособного лица
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес регистрации места жительства, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) N ______________
Заявляю, что мой общий доход за 3 календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи заявления, с ________________________________________________
по _____________________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Пенсии | ||
4. | Полученные алименты | ||
5. | Пособия | ||
6. | Иные виды полученных доходов | ||
Итого: |
Прошу установить мне (моему подопечному) ежемесячное пособие в
соответствии со статьей _______ Социального кодекса Белгородской области.