Приложение N 6
к приказу
министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 15 января 2015 г. N 8
___________________________________________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на составление (изменение)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг)
Изменение N ____
к индивидуальной программе предоставления социальных услуг
от ______________ N _________
__________________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
2. Пол _______________________ 3. Дата рождения _____________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ______________ город (район) ______________________________
село ______________________ улица ____________________________ дом N ______
корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________
5. Основание изменения раздела ________ "________________________" пункта 10
(номер (наименование раздела)
раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _________________
___________________________________________________________________________
(указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области или
нормативного правового акта комитета социальной защиты населения
Волгоградской области)
6. Текст изменения раздела ________ "___________________________" пункта 10
(номер (наименование раздела)
раздела)
индивидуальной программы предоставления социальных услуг: