ЗАЯВКА НА ВЫДЕЛЕНИЕ ПУТЕВОК В ЗАГОРОДНЫЕ ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ ЛАГЕРЯ И САНАТОРНО-КУРОРТНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ
________________________________________________________
(наименование организации, предприятия, учреждения)
NN | Ф.И.О. ребенка (полностью) | Год рождения | Адрес | Рекомендуемый вид и профиль лечения | N свидетельства о рождении, (паспорта) | Тип (вид) санаторно-курортного, оздоровительного учреждения |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Руководитель организации
(предприятия, учреждения) _____________________
(подпись)
_________________________
(расшифровка подписи)
М.П.
_________________ г.
Исполнитель: Ф.И.О., должность,
контактный телефон