таблица 3
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни, выданной органами ЗАГС | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлена копии свидетельства о смерти женщины (если заявителем является отец ребенка) | |
Ф.И.О. женщины | |
Дата рождения женщины | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
если не представлена справка органов опеки и попечительства, подтверждающая отсутствие (наличие) факта лишения заявителя родительских прав, отмены усыновления в отношении ребенка (детей) (если в период начиная с рождения первого ребенка заявитель имел постоянное место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации) | |
Место жительства на территории другого субъекта Российской Федерации в период начиная с рождения первого ребенка | |
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | ________________________ (подпись заявителя) |
в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Фамилия (имя, отчество) до изменения | |
Место изменения (перемены) |
Прошу перечислять единовременную денежную выплату в:
___________________________________________________________________________
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)
"__"________________ 20__ г. _________________________
(дата подачи заявления) (подпись заявителя)
"__"________________ 20__ г. N _____ _________________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)".